【Club La.sista】2023年度 Coupe du Japon MTB選手登録フォーム ※締切：

国内MTB競技の最高峰「Coupe du Japon MTB」へ参加するMemberはJCF（日本自転車競技連盟）へ選手登録のほか、Club Teamに所属し、Team選手登録が必要となります。

以下フォームに必要事項を記入のうえ、送信してください。
　各種大会エントリー時はチーム名を「Club La.sista Offroad Team」としてエントリーをお願いします。

・Team登録費用：スタンダード 1チーム（上限10名）￥3000 → Club負担
　　　　　　　　　　 ※プレミア  1チーム（上限10名）￥20000
・選手登録費用：￥2850/1名 保険料込み → 各自負担

選手登録費用はClubにて一括支払いとしますので、後日店頭にてお支払いをお願いいたします。

    ■お名前 (必須)

    ■性別
    MenWomen
    ■生年月日（例 19000/00/00）

    ■住所（例 〒000-0000 ●●県●●市●●町●●1-1-1）

    ■年齢

    ■電話番号

    ■メールアドレス (必須)

    ■ライセンス番号（JCF登録番号）

    ■登録県（JCF登録をしている県）

    ■競技種目
    Endurance（XC）Gravity（DH）
    ■JCFカテゴリ
    Elite MenMaster MenAdvance MenChallenge MenElite WomenMaster WomenChallenge Women
    ■使用バイク（メーカー/モデル）

    ■所属/属性
    Club La.sistaその他
    　「その他」を選択した選手は 所属/出走チーム名をご記入ください

    ■JCF MTBチーム選手登録費用 ￥2850
    店頭支払い振込み
    ※振込みを選択の場合は後日、お振込み先をMAILにてお知らせいたします。
    ・JCF競技規則、イベント主催者の誓約書、誓約文、Club La.sistaの運営方法に同意いたします。
    同意します

    ■備考