Club La.sista/入会・更新フォーム

ようこそClub La.sistaへ!
「愉しいだけのサイクリングで満足ですか?」「Let`s Enjoy Wasted time!! =ムダな時間を楽しもう!!」をテーマに活動する当Clubは入会費、年会費、イベントの参加義務などは一切ありません。
普段の生活のRhithmの中に無理せず組み込んで頂き、人生のスパイスの一部としてお楽しみください。
Clubにご参加頂くには末永く運営する為に、いくつかのお約束があります。そちらをお守り頂き共に刺激しあい、楽しく、時に苦しく「自転車趣味」を愉しむFamilyとして歩んで行ければ幸いです。

■Club La.sista 規約をお読み頂きご理解、同意頂きましたら以下フォームにご記入頂き送信してください。


    ■登録区分 (更新 / 新規)
    更新新規
    ■お名前

    フリガナ

    ■性別
    MenWomen
    ■生年月日(例 19000/00/00)

    ■年齢

    ■血液型
    RH+ARH+BRH+ORH+ABRH-ARH-BRH-ORH-ABOH/Bombay
    ■アレルギー

    ■常用薬の有無

    ■住所 (〒●●●-●●●● ▲▲県 ●●市 ××町 *-*-*)

    ■電話番号(自宅:000-000-0000 ハイフン有)

    ・電話番号(携帯:000-000-0000 ハイフン有)

    ・緊急連絡先(000-000-0000 ハイフン有)

    ■メールアドレス1

    ■メールアドレス2

    ■ご家族同意(18歳未満)

    ■保護者氏名(18歳未満)

    ■サイクリングカテゴリ
    ※楽しまれているジャンルをお選び下さい。いくつでもOKです。自転車には乗らないけれどClub活動を共に楽しみ、サポート(盛り上げて)下さる方は「サポート」にチェックをお願いします。
    Road/登録レースRoad/ヒルクライム・サーキットエンデューロRoad/ロングライド・ツーリングMTB/XC・エンデュランスMTB/DH・グラビティMTB/トレイル・ツーリングCyclocross/レース参加Cyclocross/ツーリング・グラベルサポーター
    ■オフロードチーム登録 ※MTBレース、シクロクロス競技に参加される方はお選び下さい
    登録する登録しない
    ■オフロードチームを選択した方は出場予定も種目・大会をお選び下さい。
    Coupe du Japon MTBCyclocross未登録レース
    ■使用バイク1(メーカー/モデル/フレームサイズ/年式)

    ■使用バイク2(メーカー/モデル/フレームサイズ/年式)

    ■使用バイク3(メーカー/モデル/フレームサイズ/年式)

    ■使用バイク4(メーカー/モデル/フレームサイズ/年式)

    ■使用バイク5(メーカー/モデル/フレームサイズ/年式)

    ※年式、サイズなど不明な場合は記入不要

    私はClub La.sistaの活動方針・規約に同意いたします

    ■その他連絡事項